Anamnesebogen AugenZentrum Kraichgau – barrierearme Online-Version (optional) Hinweis: Wir weisen darauf hin, dass die Angaben auf dem Anamnesebogen freiwillig sind. 🖨️ Drucken / als PDF speichern Felder leeren Patientendaten Patientenname Geburtsdatum Hausarzt Letzter Augenarztbesuch Augenanamnese Grund der Vorstellung: Kontrolle Grund der Vorstellung: Akut Akut, wenn ja welche Beschwerden? Bitte hier ausführlich beschreiben (seit wann, welches Auge, Verlauf). Glaukom (Grüner Star) Bitte wählen ja nein Cataract (Grauer Star) Bitte wählen ja nein Sind Sie Brillen- bzw. Kontaktlinsenträger? Brille Kontaktlinsen Fernbrille seit Kontaktlinsen weich hart Andere Augenerkrankungen → wenn ja, welche? Therapie (Augentropfen) – wenn ja welche? Operationen → wenn ja, wann und welche? Kopfschmerzen / Migräne? Bitte wählen ja nein Allgemeine Anamnese (bitte ankreuzen) Rauchen Sie? ja nein wie viel? Arbeiten Sie an einem EDV-Bildschirm? ja nein Haben Sie folgende Erkrankungen? Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) Bitte wählen ja nein Arterielle Hypotonie (niedriger Blutdruck) Bitte wählen ja nein Schlaf-Apnoe Bitte wählen ja nein Herzrhythmusstörungen Bitte wählen ja nein Diabetes mellitus (Typ I oder II) Bitte wählen ja nein Typ Schilddrüsenüberfunktion Bitte wählen ja nein Schilddrüsenunterfunktion Bitte wählen ja nein Hatten Sie einen Schlaganfall? Bitte wählen ja nein Hatten Sie einen Hörsturz? Bitte wählen ja nein Allergien Bitte wählen ja nein andere Erkrankungen → wenn ja, welche Datum und Unterschrift Datum Unterschrift Patient (optional, falls Ausdruck) Hinweis: Diese Seite sendet keine Daten. Bitte drucken Sie den Bogen aus oder speichern Sie ihn als PDF und bringen Sie ihn zum Termin mit. 🖨️ Drucken / als PDF speichern
